政府の福島第一原発事故調査・検証委員会中間報告の詳報は次の通り。
＜第１章＞はじめに
当委員会は、事故の原因と被害の原因を究明する調査・検証を行い、被害拡大防止と事故再発防止に関する政策提言を行うことを目的として、五月二十四日の閣議決定で設置された。来年夏に最終報告を取りまとめる。＜第２章＞事故の概要
三月十一日午後二時四十六分、マグニチュード（Ｍ）９・０の地震が発生し、津波の第一波は十一日午後三時二十七分、東京電力福島第一原発に到達した。主要建屋エリアはほぼ全域が浸水。浸水高は一一・五メートル〜一五・五メートル。運転中の１〜３号機は自動スクラム（緊急停止）が達成されたとみられるが、地震と津波でほぼ全ての交流電源が失われ、原子炉や使用済み燃料プールが冷却不能に陥った。＜第３章＞組織的対応状況
▽国の対応政府は同七時三分、原子力緊急事態宣言を出し、原子力災害対策本部を首相官邸に設置。官邸五階に菅直人首相や閣僚らが集まった。
経済産業省の緊急時対応センター（ＥＲＣ）に原災本部事務局が置かれたが、原子力安全・保安院は、東電のテレビ会議システムを導入する発想がなく、東電本店に職員も派遣しなかった。東電に「情報を早く上げてほしい」と指示、時宜を得た情報収集をせず、指導、助言も遅れ、決定に影響を与えることはほとんどなかった。
官邸地下の危機管理センターには保安院や関係省庁の局長級の緊急参集チームがいたが、官邸五階の首相執務室の決定を十分把握できなかった。
▽発電所との連絡
官邸五階では東電の武黒一郎フェローらが本店や福島第一原発の吉田昌郎所長に電話し、助言していたが、ほとんどの場合、既に吉田所長が具体的措置を講じていた。情報は限られ、武黒フェローは１号機の爆発をテレビで知った。菅首相は内閣官房参与に小佐古敏荘東京大教授を任命したが、助言が組織法上明確でなく、混乱が生じた。
▽オフサイトセンター
福島第一原発の免震重要棟の保安検査官ら五人は十二日、現地対策拠点オフサイトセンターに退避。四人が再派遣されたが、３号機の爆発などで十四日、再び退避した。オフサイトセンターには保安院、文部科学省、原子力安全委員会、防衛省以外の省庁は当初、職員を派遣しなかった。緊急時対策支援システム（ＥＲＳＳ）のデータを入手できず、放射性物質を遮断する空気浄化フィルターもなかった。現地対策本部は原災本部の一部権限委譲の告示がないまま各種決定をした。
＜第４章＞発電所における事故対処
▽ＩＣ手動停止発電所では対策本部が免震重要棟に置かれ、本店とテレビ会議システムで情報を共有した。
１号機は原子炉を冷やす非常用復水器（ＩＣ）、２号機、３号機は原子炉隔離時冷却系（ＲＣＩＣ）が起動した。十一日午後三時三分、運転員が１号機のＩＣを停止させた。その後三回起動させ、原子炉の圧力を調整した。
地震発生直後、ＩＣの機能を損なうような配管破断はなかったと考えるのが合理的と思われる。
▽津波到達
津波で海水系ポンプや原子炉建屋、非常用発電機などが水をかぶった。吉田所長は考えていた過酷事故をはるかに超える事態に、とっさに何をしていいのか思い付かなかったが、まず法令上の手続きをしようと考え、同三時四十二分「全交流電源喪失」発生を官庁に通報した。１号機、２号機の注水が確認できず、同四時四十五分「非常用炉心冷却装置注水不能」を報告した。同五時十五分、発電所対策本部は、１号機炉心露出まで一時間と予測した。
▽操作経験なし
１号機ＩＣは電源喪失によって機能をほぼ喪失した可能性が高い。同五十分、運転員がＩＣの確認に向かった際、放射線量が上昇。既に炉心の露出が始まっていた可能性がある。１号機の全運転員はＩＣ作動の経験がなく、応用動作ができる訓練を受けていなかった。
同六時十八分、発電所対策本部と本店は、ＩＣの弁を開けたとの報告を受け、ＩＣの作動を認識した。しかし、それまで弁が閉まっており、ＩＣが作動していなかったことを理解した形跡はない。
▽保安検査官
保安院の保安検査官は十二日未明まで免震重要棟二階にいたが、緊急時対策室横の会議室にとどまり、データをオフサイトセンターや保安院に報告するだけで、指導や助言もせず、事故対策に全く寄与しなかった。
▽ＩＣ作動誤認
電源喪失時にＩＣの弁が閉まる機能は基本的知識で、電源喪失した時点でＩＣが機能していないという問題意識を抱く契機は十分あったのに、作動中と誤信していた。
１号機は十二日午前二時四十五分、原子炉の圧力が低下。炉心溶融が相当進んでいた可能性が高い。同四時以降、消防車を使った注水を開始。水槽の淡水がなくなった午後二時五十四分、吉田所長は海水注入を指示。同三時半に準備を終えたが、直後に１号機原子炉建屋が水素爆発した。注水が遅れた一因はＩＣの作動状態の誤認識にある。
▽ベント準備
十二日午前七時十一分、菅首相がヘリコプターで到着。吉田所長は同九時をめどにベント（蒸気を放出して圧力を下げる措置）を実施すると述べた。午後二時五十分に格納容器の圧力が低下、ベント成功と判断。ベントに時間がかかったのはＩＣの作動状態の誤認に起因すると考えられる。
▽海水注入の中断指示
十二日午後三時三十六分、１号機で水素爆発が起き、作業員は免震重要棟に退避。吉田所長は同五時二十分、海水注入に必要な作業の再開を決断した。消防ホースが損傷、引き直しが必要だったが、同七時四分、注入できるようになった。海水注入開始は同七時十五分までに官邸の緊急参集チームに伝達されたが、官邸五階の菅首相、武黒フェローらには伝わっていなかった。
吉田所長は武黒フェローからの電話に「もう海水の注入を開始している」と回答。武黒フェローは「今官邸で検討中だから待ってほしい」と強く要請し、注水は試験注水と位置付けることにした（その後、菅首相が海水注入を了解して武黒フェローは試験的注水の説明をする機会を失った）。
吉田所長は本店に相談したが、中断もやむを得ないという意見だった。しかし自己の責任で継続を判断し、担当者を呼んでテレビ会議のマイクに入らないよう小声で「これから海水注入中断を指示するが、絶対に注水をやめるな」と命令、その後、対策室全体に響き渡る声で中断を指示した。
ＥＲＣは東電本店から中断の連絡を受け、官邸の参集チームに伝えたが、五階の首相らに伝達されなかった。その後、武黒フェローは首相の了解が得られたと連絡、あらためて吉田所長は同八時二十分再開を指示した。
▽３号機の注水停止
十二日午前十一時三十六分に３号機のＲＣＩＣが停止した後、午後零時三十五分に高圧注水系（ＨＰＣＩ）が起動。低い回転数での運転が続き、設備が壊れることを恐れた運転員は、安定した経路から注水するため、十三日午前二時四十二分、ＨＰＣＩを手動で停止した。停止は一部の話し合いで決められた。同三時五十五分吉田所長は報告を受け、停止を知った。
代替注水手段は確保できず、ＨＰＣＩも再起動できないまま七時間近く経過。圧力上昇、炉心損傷が進んだ。
３号機の海水注入について、官邸五階で「海水を入れると廃炉につながる」「淡水があるなら、それを使えばいいのではないか」などの意見が出た。これを電話で伝えられた吉田所長は海水注入の作業を中断、淡水を全て使うよう注水経路変更を指示。現場では既に海水注入の準備ができていたが、がれきに埋没した防火水槽の取水口を探し、淡水の確保に努めた。
午前九時二十五分、淡水注水を開始したが、午後零時二十分、淡水が枯渇。注水経路を切り替え、海水注入が開始されたのは午後一時十二分。注水が途切れた上、線量の高い中で作業員に余分な作業をさせることになった。
▽建屋の水素爆発
本店や現場では格納容器の水素爆発の危険性は意識していたが、水素が建屋に充満し爆発する危険は考えていなかった。
１号機水素爆発で、吉田所長は地震かと考えた。その後、タービン建屋にある発電機に封入された水素が爆発したと考えたが、タービン建屋に壊れた形跡が見当たらないとの報告が入った。その後、テレビの映像で状況が把握できた。
国内外の文献で以前に建屋の爆発を扱った文献は二件しかなく、国際原子力機関（ＩＡＥＡ）などで議論された形跡はない。
▽退避バスを手配
十四日正午以降、２号機の水位低下が顕著になり、早期に注水をする必要があった。吉田所長はベント準備をして圧力の逃げ道をつくり、原子炉を減圧し、海水注入するよう指示した。
官邸五階にいた原子力安全委の班目春樹委員長は吉田所長に電話で、ベント準備を待たずに減圧して注水すべきであるとの意見を述べた。吉田所長は本店と相談、ベント準備を急ぐべきだとの意見で一致。その後ベント準備に時間を要すると分かり、本店の清水正孝社長は班目委員長の意見に従うよう指示した。
午後七時五十七分、連続注水を開始しても、原子炉圧力が上昇して注水できなくなった。燃料が全部露出していると考えられ、吉田所長は、溶け落ちた燃料が格納容器も貫通する「チャイナ・シンドローム」のような最悪の事態になりかねないと考えた。１号機、３号機でも作業が継続できなくなり、２号機と同様の事態に陥ると考えた。
自らの死をも覚悟したが、免震重要棟にいた事務系の東電社員や協力企業の社員の人命を守らなければならないと考え、本店と相談、状況次第では必要な要員を残し、ほかは退避させようと判断。動揺を避けるため、総務班のごく一部に、退避用のバスを手配するよう指示した。結局、十五日午前一時台から継続的に注水可能となった。
なお一連の事故対応で、原発にいる者全員を退避させることを考えた者は確認できなかった。
午前六時、２号機の中央操作室に入った運転員が爆発音を聞いたため、幹部ら約五十人を残し、約六百五十人を福島第二原発に退避させた。
＜第５章＞発電所外の事故対応
▽ＳＰＥＥＤＩ緊急時迅速放射能影響予測ネットワークシステム（ＳＰＥＥＤＩ）は外部電源喪失でデータ伝送ができず、放射性物質の拡散予測ができなかった。管理する原子力安全技術センターが単位量放出を仮定して予測したが、文科省、原子力安全委は活用しなかった。しかし拡散方向や相対的分布量を予測でき、少なくとも避難方向の判断に有効だった。各機関はさまざまな仮定で計算したが、結果はしばらく公表せず避難に活用されなかった。
▽住民避難
避難指示は現地対策本部長が市町村に伝えることになっていたが、電話がつながるまで時間を要し、自治体が認知したのはほとんど、テレビなどの報道によってだった。避難用バスの割り振りはスムーズにいかず、道路損壊や渋滞で必要な自治体に行き渡らなかった。
▽東電の放射線管理
東電は当初、社内規定による管理区域を指定し直さなかった。五月十日ごろまで、放射線業務従事者に三十分程度の簡易な説明や指導を受けさせただけで作業をさせた。放射線管理手帳を持たずに作業する者も生じた。
東電は警報付きポケット線量計約五千個を配備していたが、大部分は津波で使用できなくなった。三月十二〜十三日に柏崎刈羽原発から五百個が届いたが、担当者間の連絡が不十分で四月一日まで保管されたままだった。
▽住民の被ばく
福島県は三月十一日夜からスクリーニングの実施を決め、翌日開始。人手が足りず国や大学などの支援を得た。県内の初期被ばく医療機関のうち三病院は第一原発から半径十キロ圏内。避難区域に含まれ、機能しなかった。
▽農畜産物の汚染
事故以前は放射性物質に汚染された飲食物を直接規制する基準はなかった。厚生労働省は国内で流通する飲食物が放射性物質で汚染された場合の基準を検討したことはなかった。十五日に雑草から高濃度の放射性物質が検出され、担当者は対策が必要と認識したが、食品衛生法に基づく対応は考えていなかった。農林水産省は風評被害防止のため基準が必要と考え、厚労省に強く要望した。
厚労省は原子力安全委の防災指針の指標を規制値とすることにした。
牛肉から規制値を超える放射性セシウムが検出されたのは、農水省が出した飼養管理通知が畜産農家にのみ宛てられ、稲わら農家に伝えられず、畜産農家にも十分に周知されなかったためだ。
▽国民への情報提供
保安院は三月十二日、記者に「炉心溶融の可能性」と説明したが、官邸で発表への懸念があったとの情報を受け、寺坂信昭保安院長が担当者に事前に官邸の了解を得るよう指示した。
十三日にかけて保安院は「炉心溶融」という表現を使わず、可能性について肯定的から不明と説明が変わった。四月に「燃料ペレットの溶融」との表現を使うこととした。
三月十二日の県災害対策本部会議で東電福島事務所長が１号機原子炉建屋爆発後の写真を公表したが、官邸から注意を受け、東電は事前に官邸の了解を得るようになった。
▽「直ちに」の表現
政府はたびたび放射線について「直ちに人体に影響を及ぼすものではない」と説明したが、「心配する必要はない」と理解する者と「長期的には影響がある」と理解する者があり得る。踏み込んだ説明はされなかった。
＜第６章＞事故の未然防止 被害の拡大防止
▽地震の影響東電は解析で、重要な機器・配管に地震動のみによる大きな損傷はなかったと推定している。現時点では被害の多くが直接確認することは困難で、あくまで推定である。
▽〇二年の津波対策
一九六六〜七二年の設置許可申請時、対策が必要な波高は六〇年チリ津波の最高潮位三・一二メートルとされた。土木学会の津波評価部会は二〇〇二年に「原子力発電所の津波評価技術」を公表。各電力事業者は自主的に津波評価を実施、東電は福島第一原発で最大波高五・七メートルとし、非常用発電機のかさ上げをした。
▽〇八年の社内試算
政府の地震調査研究推進本部が〇二年に公表した見解に基づき、東電が〇八年五月〜六月に試算した結果、最大一五・七メートルとの結果が得られた。同年六月十日ごろ、原子力・立地本部の武藤栄副本部長や吉田昌郎原子力設備管理部長（いずれも当時）らに担当者から説明が行われた。
七月三十一日ごろ二回目の説明が行われ、担当者は防潮堤で津波の遡上（そじょう）水位を一〜二メートル程度まで低減できるが、数百億円規模の費用と約四年の時間が必要と説明。武藤、吉田両氏は、仮定の上の試算であり、そのような津波は実際には来ないと考えていた。武藤、吉田両氏は別の理由として、柏崎刈羽原発の運転再開に向けた対応に追われており、津波への意識は低かったことを挙げている。
直ちに設計に反映させるレベルのものではないとして、念のため土木学会に検討してもらうことが決定された。防潮堤設置の案は、原発を守るために周辺集落を犠牲にすることになりかねず社会的に受け入れられないだろうといった否定的発言もあった。
決定は八月までに武黒一郎本部長（当時）に報告され、追認された。吉田部長は貞観津波の研究論文に基づく評価で得た最大九・二メートルの結果も、同様に判断、学会に検討を依頼することとした。
▽保安院の対応
保安院は〇九年八月、東電に津波評価の現状説明を求めたが、吉田部長は明示的に求められるまでは波高試算の説明は不要と担当者に指示。保安院が要請したため翌九月、貞観津波の試算を東電が説明した。保安院の審査官はポンプの電動機が水没し原子炉冷却機能が失われるレベルと認識したが、そうした津波発生の切迫性を感じず、津波対策の検討を促したものの対策工事の要求はせず、上司の森山善範審議官（原子力安全基盤担当）らに報告もしなかった。東電は保安院の態度から了承が得られたと考えた。
森山審議官は、専門家の評価会合に課長として出席していたが、部下に貞観津波の話の進展を尋ねることはなかった。一〇年三月に部下に津波対策の状況を尋ね「貞観の津波は簡単な計算でも敷地高は超える結果になっている。防潮堤を造るなどの対策が必要になると思う」と報告を受けた。しかし数値を確認せず、評価会合で有識者に議論してもらうこともしなかった。森山審議官は「津波の認識は低く、情報の受け止め方の感度が良くなかった」と供述した。
保安院は今年二月、地震調査研究推進本部が四月ごろに貞観津波の最近の知見を踏まえ活断層の長期評価手法を改定するとの情報を得た。改定されれば福島原発の安全性確保の説明を求められる事態に進展する恐れがあると考え、三月七日に東電から津波対策の現状を聴取。東電は推進本部を所管する文科省に「貞観地震の震源はまだ特定できていないと読めるようにしてほしい」と三月三日に要請したことを紹介、一五・七メートルとの試算も説明した。保安院の室長らは「なるべく早く津波対策を検討し、報告書を提出してほしい」と述べた。保安院の審査官は「津波評価技術の改定がなされた場合、その後で報告書が提出されれば、世間的に見たらアウトになってしまう」と述べた。対策工事の実施を明確には要求せず、上司に報告しないまま三月十一日の地震の日を迎えた。
▽東海第二との比較
日本原子力発電東海第二原発では〇七年に茨城県が公表した「津波浸水想定区域図」に基づき、ポンプ室の側壁高さを四・九一メートルから六・一一メートルに増設した。五・四メートルの津波が襲ったが、冷却に必要な電源を確保できた。
▽過酷事故対策
原子力安全委は米スリーマイルアイランド事故、旧ソ連チェルノブイリ事故を受け、九二年五月、事業者の自主的な過酷事故対策を強く奨励。通商産業省（当時）は九二年七月、自主的取り組みとして過酷事故対策を進めるよう指示した。事業者は〇二年三月までにすべての原発において対策の整備を完了。東電は〇二年五月までに福島第一原発で手順書などを整備したが、事前の想定を超えた自然災害の対処方策は検討していなかった。
吉田所長は「新潟県中越沖地震で、柏崎刈羽原発において事態を収束できたことから、設計が正しかったという評価になってしまい、設計基準を超える自然災害の発生を想定することはなかった」と述べた。
＜第７章＞問題点の考察と提言
▽事故後の政府対応現地対策本部の設置場所のオフサイトセンターが、放射性物質による汚染に十分配慮しておらず、使用不能に陥った。大規模災害でも機能を維持できるよう速やかに整備を図る必要がある。
事故対応の意思決定が行われたのは主に官邸五階で、五階と地下の参集チームのコミュニケーションが不十分だった。情報の入手ルートが確立されておらず国民への情報提供にも課題が残った。
▽原発の事故後の対応
１号機のＩＣの機能の認識や操作の習熟が不足しており、対処遅延の連鎖を招いた。３号機ではＨＰＣＩを手動停止した後、代替注水の操作に失敗、事後報告が遅れ、注水が途切れたことは極めて遺憾。代替注水の緊急性の認識が欠如していた。適切に対処していれば炉心損傷の進行を緩和、放射性物質の放出を少なくできた可能性がある。
▽被害拡大の防止対策
避難の判断材料となるモニタリング装置の多くが津波や停電で使用不能になった。ＳＰＥＥＤＩが避難指示の意思決定に活用されず、指示は「ともかく逃げろ」というに等しく、きめ細かさに欠けた。汚染された水を、周辺諸国への事前説明をしないまま海洋放出したことは、わが国の対応に不信感を招いた。
▽不適切だった津波・過酷事故対策
津波対策の基準を提示するのは保安院の役割だが、その努力がなされた形跡はなかった。
東電は対策を見直す契機はあったが、見直しはなされず事故を防げなかった。具体的対策を講じておくことが望まれた。
過酷事故対策が実施されたのは機械故障や人的ミスなどだけで、地震や津波など外的事象は対象にならなかった。民営である電力事業者が、発生確率が低い津波などへの対策に前向きでないのは、ある意味当然で、自主保安の限界を示す。
▽安全規制組織
政府は新組織「原子力安全庁」（仮称）発足を目指している。安全規制機関として実を挙げるため、独立性と透明性の確保、緊急事態に対応する組織力、情報提供の役割の自覚、人材確保と専門能力の向上に留意するよう要望する。
▽まとめ
問題の多くは（１）津波による過酷事故対策の欠如（２）複合災害という視点の欠如（３）全体像を見る視点の欠如−が影響している。いったん事故が起きると重大な被害を生じる恐れのある巨大システムの災害対策は、考え方の枠組み（パラダイム）の転換が求められている。
事故後、関係者から「想定外の事象が起こった」との発言が相次いだが、どんなに発生確率が低い事象であっても「あり得ることは起こり得る」と考えるべきである。（人物の肩書は断りのない限り今年三月時点の肩書）
−東京新聞ＷＥＢ２０１１年１２月２７日より−
